様式第6号(第7条関係)

受付　　年　　月　　日第　　号	
確認　　年　　月　　日第　　号	
除害施設設置(変更)届
年　　月　　日
八峰町長　　　　　
　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　㊞
電話(　　－　　　　　)
除害施設を設置(変更)したいので、八峰町公共下水道管理条例第10条の規定に基づき関係書類を添えて届出します。
除害施設設置場所		
業種及び作業内容	(別添生産工程図)	
工場及び作業場の面積	㎡　　(配置図は別紙図面のとおり)	
排水の水量及び水質	水量　　㎥／日　水質　別紙水質試験成績書のとおり	
新設・変更の別	新設　　　　　　変更	
汚水の処理方法	処理の系統　　　　　　　　別紙図面のとおり	
除害施設の仕様
構造及び機能	仕様、構造　　　　　　　　　　別紙図面のとおり
機能処理効果　　　　　　　　　別紙のとおり	
設計者		
除害施設の使用年月日	年　　月　　日　予定	
除害施設工事
着工及び完工予定	着工　　　　　年　　月　　日
完成　　　　　年　　月　　日	(別紙工程表のとおり)	
施工業者	電話　　　－